Anfrage

Wie ist die Effektivität einer koronaren Revaskularisation in Abhängigkeit von der myokardialen Vitalität bei Personen mit chronischer koronarer Herzerkrankung (KHK) und reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF)?

Ergebnisse

Studien

Wir identifizierten zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCT) (in drei Publikationen), die die Effektivität einer koronaren Revaskularisation mittels aortokoronaren Bypasses (ACBP) oder perkutaner Koronarintervention (PCI) bei Personen mit chronischer KHK, reduzierter LVEF und vitalen bzw. nichtvitalen Myokardsegmenten im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie (OMT) untersuchten (1-3). Die Vitalität des Myokards der Teilnehmer:innen wurde vor Therapiebeginn bestimmt. Insgesamt wurden 1 211 Patient:innen mit einem durchschnittlichen Alter von 60,7 bzw. 69,3 Jahren, einer durchschnittlichen LVEF von 26,7 bzw. 32 Prozent und einem Frauenanteil von insgesamt 13 Prozent eingeschlossen.

Resultate

Personen mit vitalem Myokard

• Gesamtüberleben: Die beiden RCT analysierten 1 097 Teilnehmer:innen und fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied in Bezug auf die Gesamtmortalität nach 3,4 Jahren (Hazard Ratio [HR] 0,98; 95% Konfidenzintervall [KI] 0,92 bis 1,04) (2) und 5,4 Jahren (adjustierte HR [aHR] 0,86; 95% KI 0,64 bis 1,16) (1) zwischen Personen mit und ohne koronare Revaskularisation. Nach 10,4 Jahren zeigte sich ein Vorteil für eine koronare Revaskularisation mittels ACBP gegenüber der alleinigen OMT (aHR 0,70; 95% KI 0,56 bis 0,88) (3).

• Kardiovaskuläre Mortalität: Nach 3,4 Jahren ergab sich bei 610 Personen kein statistisch signifikanter Unterschied in der kardiovaskulären Mortalität zwischen Personen mit und ohne ACBP (HR 0,97; 95% KI 0,88 bis 1,05) (2). Nach 10,4 Jahren zeigte sich hingegen bei 487 Personen hinsichtlich der kardiovaskulären Mortalität ein Vorteil für Personen mit einer PCI gegenüber jenen mit OMT (aHR 0,65; 95% KI 0,49 bis 0,85) (3).

• Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz: Das Risiko für eine Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz war bei insgesamt 610 Personen mit und ohne ACBP nach 3,4 Jahren medianer Nachbeobachtung ähnlich (HR 0,96; 95% KI 0,88 bis 1,05) (2).

Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Eine koronare Revaskularisation bei Personen mit chronischer KHK, reduzierter LVEF und vitalem Myokard könnte die Gesamtmortalität und die kardiovaskuläre Mortalität über einen Zeitraum von über zehn Jahren reduzieren. Bei einem kürzeren Beobachtungszeitraum von bis zu 5,1 Jahren zeigten sich jedoch nur geringe Unterschiede im Gesamtüberleben.

Bei Patient:innen mit chronischer KHK, reduzierter LVEF und vitalem Myokard führt eine koronare Revaskularisation im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie (OMT) kurzfristig (bis ca. 3,5 Jahre) wahrscheinlich nur zu geringen Unterschieden bei kardiovaskulärer Mortalität oder Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz.

Personen mit nichtvitalem Myokard

• Gesamtüberleben: Ein RCT mit 610 Teilnehmer:innen zeigte, dass eine koronare Revaskularisation mittels ACBP bei Personen mit nichtvitalem Myokard zu einem schlechteren Gesamtüberleben nach 3,4 Jahren (HR 1,10; 95% KI 1,02 bis 1,18) führte als OMT (2). Nach 5,1 und 10,4 Jahren war das Gesamtüberleben bei 114 analysierten Personen mit oder ohne PCI ähnlich (nach 5,1 Jahren: aHR 0,70; 95% KI 0,41 bis 1,18; nach 10,4 Jahren: aHR 0,81; 95% KI 0,50 bis 1,31) (1, 3).

• Kardiovaskuläre Mortalität: Eine Analyse der Daten von 610 Teilnehmer:innen zeigte ein schlechteres kardiovaskuläres Überleben nach 3,4 Jahren bei Personen mit ACBP im Vergleich zu Personen mit alleiniger OMT (HR 1,13; 95% KI 1,03 bis 1,23) (2). Nach einer medianen Nachbeobachtung von 10,4 Jahren ergab sich bei 114 Personen kein statistisch signifikanter Unterschied in der kardiovaskulären Mortalität im Vergleich von Personen mit und ohne PCI (HR 0,93; 95% KI 0,53 bis 1,63) (3).

• Hospitalisierung für Herzinsuffizienz: Nach 3,4 Jahren zeigten insgesamt 610 analysierte Personen mit bzw. ohne ACBP eine ähnliche Rate an Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz (HR 1,04; 0,93 bis 1,17) (2).

Die Ergebnisse sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Die Evidenz zum Nutzen einer koronaren Revaskularisation bei Personen mit chronischer KHK, reduzierter LVEF und nichtvitalem Myokard hinsichtlich der Gesamtmortalität nach bis zu 10,4 Jahren ist insuffizient. Auch die Daten zur kardiovaskulären Mortalität nach 10,4 Jahren sind nicht ausreichend, um auf Basis der derzeitigen Evidenz für diese Population eine Aussage zu treffen.

Eine koronare Revaskularisation könnte im Vergleich zur OMT bei Personen mit chronischer KHK, reduzierter LVEF und nichtvitalem Myokard zu einem Anstieg der kardiovaskulären Mortalität nach etwa 3,5 Jahren führen, wohingegen die Rate an Hospitalisierungen aufgrund der Herzinsuffizienz möglicherweise ähnlich ist.