Anfrage

Welche Vorteile hat bei erwachsenen PatientInnen mit arterieller Hypertonie eine Kombinationstherapie aus ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker im Vergleich zu einer Monotherapie mit einem ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker?

Ergebnisse

Studien

Wir haben eine systematische Übersichtsarbeit gefunden, die die Effektivität und Sicherheit einer Kombinationstherapie aus Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker im Vergleich zu einer Monotherapie aus einer der beiden Substanzklassen untersucht hat. Die Populationen der einzelnen Studien waren jedoch sehr unterschiedlich. Sie umfassten PatientInnen mit kardiovaskulären Erkrankungen, Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie, chronischen Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus. Das Bias-Risiko der Studien, die für unsere Frage relevant waren, haben die AutorInnen der Übersichtsarbeit für 14 Studien als hoch und für acht als niedrig eingestuft. Die drei größten Studien hatten ein geringes Bias-Risiko.

Resultate

• Eine Meta-Analyse von fünf Studien mit 22 643 Herzinsuffizienz-PatientInnen zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen einer Kombinationstherapie (ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker) und einer Monotherapie (21,1 vs. 21,2 Prozent; RR 0,92; 95% KI: 0,82–1,03). Todesfälle aufgrund kardiovaskulärer Ursachen traten unter der Kombinationstherapie seltener auf als bei Monotherapie, allerdings war der Unterschied nicht statistisch signifikant (16,3 vs. 18,4 Prozent; RR 0,89; 95% KI: 0,76–1,04). 
• In die größte randomisiert kontrollierte Studie (RCT) wurden 25 620 PatientInnen ohne Herzinsuffizienz, aber mit kardiovaskulärer Erkrankung oder Diabetes mit Endorganschäden eingeschlossen. Bei PatientInnen, die mit einer Kombinationstherapie aus Ramipril plus Telmisartan behandelt wurden, zeigte sich im Vergleich zu PatientInnen unter Monotherapie kein statistisch signifikanter Unterschied bei der Gesamtsterblichkeit (12,5 vs. 11,7 Prozent; RR 1,07; 95% KI 1,00–1,15) oder der kardiovaskulären Mortalität (16,3 vs. 16,6 Prozent; RR 0,98; 95% KI: 0,93–1,04). 
• Eine Kombinationstherapie ergab jedoch ein höheres Risiko für unerwünschte Ereignisse im Vergleich zu einer Monotherapie. Meta-Analysen mit je nach Endpunkt unterschiedlichen Studien- und PatientInnenzahlen ergaben unter einer Kombinationstherapie ein statistisch signifikant höheres Risiko für Therapiebeendigung aufgrund unerwünschter Ereignisse (20,9 vs. 17,3 Prozent; 1,21; 95% KI: 1,16–1,26), für eine Hyperkaliämie (4,0 vs. 2,3 Prozent; RR 1,83; 95% KI: 1,35–2,50), Nierenversagen (8,6 vs. 6,2 Prozent; RR 1,55; 1,23–1,96) und arterielle Hypotonie (8,0 vs. 4,5 Prozent; RR 2,02; 95% KI: 1, 46–2,80) im Vergleich zu einer alleinigen Therapie mit einem ACE-Hemmer.
• Auch im Vergleich zu einer Angiotensin-Rezeptorblocker Monotherapie, brachen PatientInnen, die eine Kombinationstherapie aus ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker erhielten, statistisch signifikant öfter die Therapie wegen unerwünschter Ereignisse vorzeitig ab (21,7 vs. 16,5 Prozent; RR 1,39; 95% KI 1,14–1,70). Arterielle Hypotonie, Hyperkaliämie und Nierenfunktionseinschränkung traten häufiger in der Gruppe der Kombinationstherapie auf als bei Monotherapie, jedoch war der Unterschied nicht statistisch signifikant.

Stärke der Evidenz

Eine systematische Übersichtsarbeit zeigt für eine Kombinationstherapie aus ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker im Vergleich zur Monotherapie keinen signifikanten Unterschied im Rückgang der Gesamtmortalität und der kardiovaskulären Mortalität. Bei der Kombinationstherapie war das Risiko einer Therapiebeendigung aufgrund unerwünschter Ereignisse sowie spezifischer Nebenwirkungen wie Hyperkaliämie, Nierenfunktionseinschränkung und arterieller Hypertonie jedoch signifikant erhöht.