Anfrage

Wie effektiv sind Maßnahmen zur Umsetzung von Leitlinien bei der Behandlung von PatientInnen mit chronischer Herzinsuffizienz in Bezug auf Verschreibung der Herzinsuffizienz-Medikamente in Zieldosis?

Ergebnisse

Studien

Wir haben eine rezente systematische Übersichtsarbeit gefunden, die die Effektivität von Maßnahmen zur Verbesserung der leitlinienkonformen Behandlung von PatientInnen mit chronischer Herzinsuffizienz
untersuchte. Die AutorInnen identifizierten insgesamt 38 Studien (davon 10 randomisiert-kontrollierte Studien [RCTs]), die unterschiedliche Interventionen evaluierten. In den eingeschlossenen Einzelstudien wurden prozessbezogene (z. B. Anteil an PatientInnen mit leitlinienkonformer medikamentöser Therapie, Anteil an PatientInnen mit Verschreibung in Zieldosis) und/oder klinische Endpunkte (z. B. Mortalität,
herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierungen) erhoben. Die Ergebnisse wurden aufgrund der Heterogenität der Einzelstudien nur narrativ zusammengefasst. Zur Beantwortung der Anfrage zur Verschreibung der
Herzinsuffizienz-Medikamente in Zieldosis haben wir in diesem Dokument die Ergebnisse von elf Studien aus der Übersichtsarbeit zusammengefasst. Davon waren fünf RCTs, vier Vorhernachher-Studien und zwei Kohortenstudien.

Resultate

Eine Zusammenfassung der Studienergebnisse zeigt Tabelle 1.
Interventionen multidisziplinärer Teams: Fünf Studien (drei RCTs mit niedrigem Bias-Risiko, eine Kohortenstudie mit hohem Bias-Risiko, eine Vorher-nachher-Studie mit moderatem Bias-Risiko) untersuchten Interventionen multidisziplinärer Teams mit Involvierung von speziell ausgebildeten Gesundheits- und KrankenpflegerInnen oder klinischen PharmakologInnen. In der Interventionsgruppe wurde eine signifikant höhere Medikamentenverschreibung in Zieldosis für Beta-Blocker (43% vs. 10%, p<0,001 (2), 39,1% vs. 15,2%, p<0,001 (6); 84% vs. 41%, p<0,0167) und ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) (88% vs. 74%, p<0,05; 49,6% vs. 24,5%, p<0,001; 76% vs. 66%, p<0,0167) erreicht.
Klinische Behandlungspfade: Zwei Vorher-nachher-Studien mit moderatem Bias-Risiko untersuchten die Effektivität einer Implementierung von klinischen Behandlungspfaden, wobei die Intervention nur in einer einen Effekt zeigte (Pre-Enrollment median 6% vs. Post-Enrollment median 13% der Beta-Blocker Zieldosis, p<0,01).
Interventionen zur Verbesserung der Behandlungskontinuität: Eine Kohortenstudie mit moderatem Bias-Risiko zeigte, dass ein Plan zur Auftitrierung der Medikamente für niedergelassene AllgemeinmedizinerInnen den Anteil an PatientInnen mit Beta-Blocker-Verschreibungen in Zieldosis innerhalb von sechs Monaten signifikant steigert (38% vs. 51%, p=0,045).
Vielseitige Interventionen: Ein Cluster-RCT mit geringem Bias-Risiko und eine Vorher-nachher-Studie mit moderatem Bias-Risko untersuchten die Effektivität von vielseitigen Maßnahmen. Eine Studie, die Fortbildung mit Audit und Feedback in Kombination evaluierte, fand nach sieben Monaten in der Interventionsgruppe signifikant mehr PatientInnen mit Zieldosis-Verschreibungen von ACE-Hemmern bzw. Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) als in der Kontrollgruppe (27,5% vs. 15,2%, p=0,04). Eine umfangreiche Intervention mit Fortbildung, Erinnerungen, Audit und Feedback sowie klinischen Behandlungspfaden zeigte nach 24 Monaten einen ähnlichen Anteil an PatientInnen mit ACE-Hemmer/ARB-Zieldosis-Verschreibungen wie zum Beginn der Studie (36,1% vs. 37,9%, p=0,053).
Interventionen zur Verbesserung der Behandlungskontinuität: Eine Kohortenstudie untersuchte die Effektivität einer Intervention zur Verbesserung der Behandlungskontinuität von Krankenhaus- und Primärversorgung. Der Anteil an Patientinnen, die nach sechs Monaten einen ACE-Hemmer oder ARB in Zieldosis erhielten, nahm durch die Intervention numerisch zu (Kohorte A: 35 von 94 [37%] vs. Kohorte B: 45 von 94 [48%] vs. Kohorte C: 47 vs. 85 [55%], p=0,051). Der Anteil an PatientInnen mit Beta-Blocker-Zieldosis in der Kohorte C war im Vergleich zu Kohorte A numerisch angestiegen (Kohorte A: 35 von 93 [38%] vs. Kohorte B: 30 von 90 [33%] vs. Kohorte C: 43 vs. 84 [51%], p=0,045).

Stärke der Evidenz

Die Stärke der Evidenz ist moderat, dass Interventionen multidisziplinärer Teams den Anteil an PatientInnen mit prognoseverbessernden Herzinsuffizienz-Medikamenten in Zieldosis steigern.

Die Evidenz ist insuffizient, ob Interventionen zur Leitlinien-Implementierung (Interventionen zur Verbesserung der Behandlungskontinuität, klinische Behandlungspfade und vielseitige Interventionen) den Anteil an PatientInnen mit prognoseverbessernden Herzinsuffizienz-Medikamenten in Zieldosis steigern.
Einfluss auf die Stärke der Evidenz haben die Heterogenität der Studien (Intervention, Setting, Design) und das Bias-Risiko von Beobachtungsstudien.